Die Pläne der St. Galler Regierung in Sachen Spitalstrategie sind seit dem Spätherbst bekannt. Am Weekend lief die Vernehmlassungsfrist ab. Auch die SP Rorschach Stadt am See hat sich an der Vernehmlassung zur Weiterentwicklung der Strategie der St. Galler Spitalverbunde beteiligt. Nachstehend ist diese im vollen Wortlaut zu finden. Ganz unten findet man noch einen Kommentar von Silvano Moeckli zum Schlussbericht KPMG „Spitalverbund Kanton St. Gallen. Alternative Vorschläge» vom September 2019“.
„Die SP Rorschach Stadt am See hat sich zur Weiterentwicklung der Strategie der St.Galler Spitalverbunde vernehmen lassen und fordert für den Standort Rorschach:
• Keine «Betriebsstätte», sondern ein Spital.
• Weiterhin eine Grundversorgung (ambulant und stationär) im Bereich der allgemeinen und inneren Medizin mit entsprechender Infrastruktur.
• Ein Neubau oder eine umfassende Renovation des bestehenden Spitalgebäudes.
Wir lehnen das Konzept «4plus5» ab und fordern stattdessen neben einem ausgewiesenen Zent-rumsspital koordinierte Zusatzangebote mit flexibler Behandlungsinfrastruktur in den Regionen. Die Regionalspitäler sollen nicht geschlossen sondern weiterentwickelt werden. Diese «Netzwerk- und Adaptionsstrategie» wurde übrigens auch in den vergangenen 16 Jahren schon verfolgt und umgesetzt.
Begründung: Einigkeit besteht wohl darin, dass die Kosten im Gesundheits- und insbesondere im Spitalwesen weiter steigen werden. Alle haben ein Interesse daran, das Kostenwachstum einzudämmen. Auf welche Weise dies geschehen soll ist kontrovers. Viele «kostenkämpfenden Massnahmen» stellen sich als reine Verschiebungsmassnahmen heraus. Niemand kann heute sagen, wie die spitalärztliche Versorgung in zehn Jahren aussehen wird. Aber wir können festlegen, wo sie erfolgt. Und wir sollten jetzt keine irreversiblen Entscheide betreffend die Standorte fällen. Niemand kann garantieren, dass sich die Kennzahlen der Spitäler entsprechend den unterbreiteten Prognosen entwickeln werden. Auch die Spitalausbaupläne, über die 2014 angestimmt wurde und die bei der Volksabstimmung alle Zu-stimmungsraten von über 70 Prozent hatten, beruhten ja auf bestem Expertenwissen und Prognosen. Da ist etwas Vorsicht nicht abwegig. Jeder Entscheid ist ein Risiko, aber da dieses Risiko letztlich vom Kanton und den Steuerzahlenden getragen wird, ist es auch richtig, die Entscheide politisch und nicht betriebswirtschaftlich zu fällen. Insbesondere sollte darauf geachtet werden, dass die Infrastruktur in den Regionen flexibel ist und weiterentwickelt werden kann.
Die Wirtschaftlichkeit der Spitäler hängt stark von regulatorischen Eingriffen auf Bundesebene ab. Es ist aber nicht so, dass ein Kanton diese Eingriffe nur «still erdulden» muss. Anders als ein Spitalver-waltungsrat kann ein Kanton politisch darauf einwirken, dass sich die gesamtschweizerischen Rechts-grundlagen ändern. Auch in der Gesundheitsdirektorenkonferenz kann er sich einbringen. BV 45 be-stimmt: «Die Kantone wirken nach Massgabe der Bundesverfassung an der Willensbildung des Bundes mit, insbesondere an der Rechtsetzung.» So könnte sich der Kanton St. Gallen beispielsweise dafür engagieren, die Fallkostenpauschalen kritisch zu hinterfragen.
Wir sind überzeugt, dass Spitalschliessungen und -fusionen auf längere Sicht keine Einsparungen bringen. Sie können am Ende Steuer- und Prämienzahler sogar teurer zu stehen kommen. Die Fallkosten in hochspezialisierten Spitälern sind höher, das Infektionsrisiko ist grösser. Private Betreiber können die «lukrativen Fälle» abschöpfen. In der Botschaft zu den Kantonsratsbeschlüssen über die Investitionen in die Infrastruktur der öffentlichen Spitäler 2013 schrieb die Regierung: «Die wohnortnahe Grundversorgung durch Regionalspitalstandorte ist günstiger als jene in Schwerpunkt- oder Zentrumsspitälern, die über höhere Baserates verfügen. Müssten bei einer Konzentration der Spital-standorte Patientinnen und Patienten in Spitälern mit höherer Baserate behandelt werden, hätte dies für die Krankenversicherer und für den Kanton St. Gallen höhere Kosten zur Folge.» Diese Meinung teilen wir.
Universitäts- und Zentrumsspitäler haben, wie erwähnt, eine höhere Rate von Spitalinfektionen. Diese haben Folgekosten. Die Regierung führt nicht aus, mit welchen zusätzlichen Folgekosten infolge Spitalinfektionen ist bei einer Zentralisierung der Spitäler im Kanton St. Gallen zu rechnen ist.
Aus Sicht der Spitalverbunde ist eine betriebswirtschaftliche Perspektive legitim. Aber die Eigentümer und Finanzierer – die Stimmberechtigten, Steuerzahlenden und Krankenversicherten des Kantons – haben eine andere Perspektive. Was bringt es Ihnen, wenn der Kanton zwar weniger Steuergelder für Zuschüsse verwenden muss, dafür aber die Krankenkassenprämien steigen? Die Perspektive des Kan-tons muss die Auswirkungen auf seine gesamten Einnahmen und Ausgaben mit einbeziehen und auch die volkswirtschaftliche Wertschöpfung und regionalpolitische Aspekte berücksichtigen. Wir müssen auf die Haushaltskassen und Kantonskasse schauen, nicht bloss auf die Spitalkasse. Inwieweit verstärkt zum Beispiel die Verlagerung der Wertschöpfung bei Spitalschliessungen die bereits bestehenden wirtschaftlichen Disparitäten zwischen den Regionen des Kantons (insbesondere dem Toggenburg)? Und muss nachher der Kanton den wirtschaftlich schwächeren Regionen auf andere Weise unter die Arme greifen? Was bringt es dem Kanton St. Gallen, wenn zwar in den Spitalverbunden Stellen abgebaut werden, diese Stellen aber dann in ausserkantonalen und in Privatspitälern neu geschaffen werden und der Kanton seinen Anteil von 55 Prozent zahlt? Die St.Galler Kantonsverfassung sagt in Art. 27 (Dezentrale Aufgabenerfüllung): «Der Kanton erfüllt Staatsaufgaben dezentral, wenn insbesondere die Art der Aufgabe, wirtschaftlicher Mitteleinsatz oder wirksame Aufgabenerfüllung es verlangen.» Es ist staatspolitisch bedenklich, wenn sich im vielgestaltigen Kanton St. Gallen die wirtschaftliche Wertschöpfung immer stärker auf die Hauptstadt konzentriert. Spitalkonzentration bedeutet zudem immer ein Klumpenrisiko, wenn grössere Fehlentwicklungen eintreten.
Die Einschätzung, dass Spitalschliessungen keine Auswirkung auf die Krankenkassenprämien haben werden (Fussnote 20), können wir nicht teilen. Wie oben erwähnt sind die Fallkosten im Zentrumsspital höher, und es ist nicht gesagt, dass «ein Fall» im Zentrumsspital gleich behandelt wird. Zudem hängt «der Bedarf» immer auch vom Angebot ab. Die Erfahrung zeigt, dass das, was angeboten wird, auch in Anspruch genommen wird. Letztlich wird das auf die Krankenkassenprämien und die Beiträge des Kantons durchschlagen.
Wie die KMPG in ihrem Bericht (S. 84) erlauben wir uns einen «Denkanstoss»: Grossflächige Kantons-übergreifende Spitalverbunde mit optimierten dezentralen Strukturen sollten geprüft werden. Dazu schlagen wir ein Organisationsmodell vor, das sich an die funktionalen Distrikte anlehnt, die es in Gliedstaaten der USA gibt (siehe zum Beispiel den Bay Area Rapid Transit BART in der Region San Francisco. https://www.bart.gov/about). Der Verwaltungsrat würde durch das Elektorat in allen beteiligten Territorien gewählt. Das würde ihn – wie alle gewählten Politiker auch – viel stärker an die Betroffenen rückkoppeln, was bei der wirtschaftlichen Bedeutung der Spitäler und den enormen ein-gesetzten Steuermitteln sicher gerechtfertigt ist. Zugleich könnte sich in den entsprechenden Territorien eine spezielle «Spitalsteuer» ergeben, damit auch für die Bevölkerung der Zusammenhang zwischen Leistungen und Finanzierung stärker betont wird.
Im Weiteren sind wir der Meinung, dass die Grundlagen für die vorliegende Spitalstrategie «4plus5» ungenügend sind. Silvano Moeckli, Rorschach, hat den Schlussbericht der KPMG analysiert. Wir überlassen Ihnen in der Beilage seinen Kommentar und schliessen uns seinen Ausführungen an.
Zusammenfassend halten wir fest, dass wir den Vorschlag der Regierung ablehnen.
Für den Vorstand: Peter Buschor, Präsident“
Kommentar von Silvano Möckli, Rorschach, zum Schlussbericht von KPMG «Spitalverbund Kanton St. Gallen. Alternative Vorschläge» vom September 2019
1. Ziele und Fragestellung
Obwohl gesagt wird, dass auch volkswirtschaftliche Aspekte berücksichtigt würden, bearbeitet der Bericht zur Hauptsache betriebswirtschaftliche Aspekte. Volkswirtschaftliche Aspekte werden zwar erwähnt und erscheinen auch unter den Beurteilungskriterien. Näher ausgeführt oder mit Daten unterlegt wird das aber nicht. Angaben darüber, welchen Stellenwert das Gesundheitswesen für die Volkswirtschaft des Kantons und der Regionen hat, findet man keine. Politische Ziele fehlen. Die kantonalen Aspekte werden aus der Sicht der «Mittelbereitstellung» betrachtet.
Die Fixierung auf die Entwicklung des Eigenkapitals und der EBITDA-Marge ist aus der Sicht der Spitalverbunde legitim. Eine Ausweitung der Perspektive auf das Budget und die Volkswirtschaft des Kantons St. Gallen war im Projektauftrag nicht enthalten. Dies kann nicht der KPMG angelastet werden. Um die Wirkungen aus einer grösseren Perspektive abschätzen zu können hätte man ein Wirkungsmodell auf der Makroebene erstellen müssen. Ein solches wurde aber offenbar nicht angedacht.
2. Materialien und Datenbasis
Bezüglich der verwendeten Literatur, Daten und Materialien ist zu bemerken, dass das Gutachten bezüglich Längs- oder Querschnittanalysen wenig bietet. Es gibt keine zeitlichen, interkantonalen oder internationalen Vergleiche. Dabei sind die Probleme, vor denen die St. Galler Spitalverbunde stehen, ja auch in anderen Kantonen und Staaten anzutreffen. Man hätte zum Beispiel ganz einfach die Frage beantworten können, welches die Auswirkungen von Spitalschliessungen in den Kantonen Bern und Zürich waren. Wurden die hohen Erwartungen an Effizienzgewinne wirklich erfüllt? Haben sich danach diese Kantone bei den interkantonalen Vergleichen verbessert? Während der Bericht der Regierung etliche Hinweise auf wissenschaftliche Literatur enthält, findet man solche im Gutachten von KPMG nur spärlich. Dabei werden Fragen nach der optimalen Spitalgrösse und den Herausforderungen künftiger medizinischer Leistungserbringung weltweit gestellt und bearbeitet!
Die verwendeten Daten sind nicht selbst erzeugt. «Unsere Beurteilung basiert primär auf den von der Gesundheitsdirektion des Kantons St. Gallen vorgenommenen Analysen und Prognosen zum Versor-gungsbedarf (S 5).»
Für die alternativen Nutzungskonzepte wurde die Benchmarking-Datenbank von KMPG herangezogen (S. 88). Etwas unschön ist, dass diese Daten quasi «geheim» sind.
3. Prognosemodelle
Nicht überprüfbar sind die Prognosemodelle. Gelegentlich beruhen die Einschätzungen aber gar nicht auf Daten, sondern auf «Plausibilitäten». Bei den Prognosen gibt es auch keine Szenarien mit unter-schiedlichen Annahmen.
Zur Simulation der finanziellen Implikationen wurde das bestehende Finanzmodell des Teilprojektes 3 verwendet (S. 12). Andere Ergebnisse waren also nicht zu erwarten. Auf Seite 12 wird gesagt, «dass das Finanzmodell keine standortbezogene Wirtschaftlichkeitsrechnung ermöglicht, sondern lediglich die Auswirkungen auf Ebene der Spitalverbunde und dem Gesamtsystem darstellt». Man kann also gar nicht sagen, wie wirtschaftlich z.B. das Spital Rorschach ist oder sein wird. Auf S. 74 wird bemerkt, dass KMPG die wesentlichen Ergebnisse des Finanzmodells gesehen hat, «die dem Finanzmodell zugrunde gelegenen Excel-Berechnungen» aber nicht eingesehen hat
Das Finanzmodell der Alternativ-Konzeption (Tabelle S. 65 f.) muss zwangsläufig mit vielen Annahmen arbeiten. Hier wäre es hilfreich gewesen, wenn jene Variablen, die am stärksten auf das Ergebnis
einwirken, in Szenarien variiert worden wären (Trend, optimistisch, pessimistisch). Bei allen Modellen ist jeweils kaum vorauszusehen, wie die Akteure ihr Verhalten an die neue Situation anpassen werden. So wird auf S. 110 nur von einer «geringfügigen Abwanderung» in ausserkantonale und Privatspitäler von zwei Prozent ausgegangen. Aber was geschieht, wenn diese Spitäler ihr Angebot verbessern und ausweiten?
Positive Skaleneffekte dürften im Finanzmodell berücksichtigt sein. Aber wie steht es mit negativen Skaleneffekten und Komplexitätskosten, die bei Zentralisierungen sehr oft anfallen? Selbst der Bericht merkt kritisch an (S. 115): «Potenziale aus Optimierungen von Overhead-Funktionen (Support- und Managementprozesse) oder Einsparungen durch SV-übergreifende Massnahmen, wurden im Grobkonzept nicht erkennbar einbezogen.» In diesem Zusammenhang wären Daten interessant, wie sich die Overhead-Kosten in den vergangenen 20 Jahren entwickelt haben und wie der «Overhead» die Entwicklung seiner eigenen Kosten prognostiziert. Zentralisierungen gehen auch einher mit Klumpenrisiken. Grössere Spitäler können auch grösseres «finanzielles Unheil» anrichten als kleinere. Am Ende tragen Kanton und Steuerzahlende das Risiko.
Ein Fragezeichen setzen muss man hinter der Annahme, dass auch 2028 29 % der Eingriffe ambulant stattfinden werden (S. 29). Auf S. 109 wird festgestellt: «Im internationalen Vergleich werden in der
Schweiz noch bedeutend mehr Behandlungen stationär als ambulant ausgeführt (OECD).» Das ist übrigens einer der ganz wenigen Vergleiche.
Nicht ohne weiteren kann man auch davon ausgehen, dass im Fall von Spitalschliessungen die Fälle einfach «verschoben» werden. Im Zentrumsspital gibt es ein grösseres Angebot zur Abdeckung «des
Bedarfs», und die Erfahrung zeigt, dass im Gesundheitsbereich eben nicht nur das Angebot dem Bedarf folgt, sondern auch der Bedarf dem Angebot. Unter dem Strich heisst das: Höhere Kosten. Im Bericht steht auf S. 77: «Kritisch betreffend Grob-/Detailkonzept ist anzumerken, dass Behandlungen von stationären Fällen von geringer Komplexität im Zentrumsspital aufgrund der höheren Baserate des KSSG im Verhältnis teurer werden.»
Fragwürdig ist auch folgende «Leitlinie» der Bewertung auf S. 76: «Krankenkassenprämien bleiben unabhängig der gewählten Variante stabil, da signifikante Veränderungen nur dann zum Zug kommen, wenn die Zahl der Behandlungen reduziert werden kann.» Zentralisierung führt mittel- und langfristig zu höheren Kosten, und dies wird sich in den Krankenkassenprämien niederschlagen.
4. Zeithorizont
Die Prognosemodelle reichen bis ins Jahr 2028, für die Investitionen bis 2037. Just 2028 wird aber gemäss dem Bericht der Regierung (S. 37) die Transformation erst abgeschlossen sein! Das Gutachten weist auf S. 76 fünf «Schlüsseltrends» hin. Die fortschreitende demographische Alterung ist seltsamerweise nicht aufgeführt. Die Regierung nennt in ihrem Bericht im Kapitel Trends in der Leistungserbringung
„die demographische Entwicklung“ an erster Stelle. Bei der demographischen Entwicklung der Schweiz sind die Herausforderungen relativ gut vorhersehbar. Zeitlich wird die grösste Herausforderung etwa zwischen 2030 und 2045 bestehen, wenn die «Babyboomer» die Phase der Hochaltrigkeit erreichen werden. Den entsprechenden Bedarf, den die Regierung im Bericht auf S. 7 anspricht, kann und muss man doch bei der Spitalplanung über das Jahr 2028 hinaus berücksichtigen. So wäre an die «Besuchsqualität» zu denken. Hochaltrige Menschen haben Bekannte und Freunde, die oft im gleichen Alter sind und für die eine Fahrt ins Zentrumsspital eine grosse Hürde sein kann.
5. Würdigung
Bei Auftragsgutachten gilt oft: der Input ist der Output. Dies scheint auch hier der Fall zu sein. Dies erstaunt auch nicht weiter, konnte doch das Gutachten nur auf der Basis von Daten und Expertenwissen des GD und der Spitalverbunde erstellt werden. Eher glaubwürdig wäre das Gutachten gewesen, wenn der Spitalverwaltungsrat zuerst ein Gutachten mit verschiedenen Varianten bestellt und dann auf dieser Grundlage Entscheide gefällt hätte. Das war aber nicht so. Der Grundsatz «Spitalschliessungen» stand am Anfang. Das war auch für die Gutachter das «Referenzszenario». «Das Grobkonzept wird «im Grundsatz methodisch wie inhaltlich bestätigt» (S. 9).
Das Gutachten sichert seine Ergebnisse durch zahlreiche Relativierungen, Einschränkungen und Verweis auf übernommene Daten ab. Das Wort «plausibel» kommt elf Mal vor. Es erfolgt auch keine
«green-field»-Beurteilung (S. 11).
Der grösste Mangel besteht darin, dass überhaupt keine empirischen Daten und Forschungsergebnisse zu ähnlichen Fragestellungen herangezogen wurden. Die Betrachtung erfolgt zur Hauptsache aus der Perspektive der Spitalverbunde. Eine vergleichende Perspektive fehlt völlig. Auf der Website der WHO Europa findet sich die Zusammenfassung einer Studie des Health Evidence Network (HEN)
«Hospitals in a changing Europe»1. Zitat: «Many people also believe that patient outcomes improve with hospital size. Unfortunately, most studies of this relationship are poorly controlled for differences
in prognosis, if at all. When such differences are taken into account, the correlation between outcomes and size turns out to be relatively minor or even absent.” Fazit: «Bigger hospitals are not necessarily better. Research shows that they rarely result in lower costs or better patient outcomes.”
Ganz am Schluss steht, dass der Bericht nicht für den Gebrauch durch Dritte gedacht sei. «Diese können sich nicht darauf verlassen.» Wie muss man das interpretieren?
12. Dezember 2019, Silvano Moeckli.
